かぜ症状の方専用問診票
Medical Questionnaire for people with cold(may be COVID-19) symptoms

問診事項をご入力いただき、送信して下さい。返信メールが届き、スタッフより電話連絡があります。(他にかかりつけ医療機関がある方は、まず、かかりつけ医療機関へご連絡の上、送信して下さい。)
ただし、問診票対応は受付時間内のみとなります。受付時間外での送信の場合、翌診察日のご連絡となります。

Fill in the following questions and send your answers to us in order to make the treatment smoothly. We will send you a reply by e-mail. And we will call you during our clinical service hours. (If you have a primary care doctor, you would consult with the doctor about this.)

当院は、新型コロナ感染症の疑いがある方の院内への立入りをお断りしておりますので、お車での診察となります。一か月後にお電話をしますので、それからお支払いに来てください。

If you have any symptoms with COVID-19 and/or if you contacted someone who might have COVID-19, you can’t enter our clinic. In the parking area of our clinic, you are supposed to be treated in your car. Please come to pay the medical expenses one month later. We will call you in advance.

    お名前(Name)【必須】

    フリガナ【必須】

    性別(sex)【必須】

    生年月日(Year,Month,Day)【必須】

    （例：S32.7.20）

    年齢(Age)

    才

    住所(Address)【必須】

    携帯電話番号(Mobile phone number)【必須】

    （半角数字）（例：090-0000-0000）

    確認のためもう一度携帯電話番号をお願いします。(Fill in your mobile phone number one more just in case.)【必須】

    （半角数字）（例：090-0000-0000）

    メールアドレス(e-mail address)【必須】

    ※確認メールが送られてきます。
    (We will send you an e-mail after receiving this inquiry form.)
    ■受信拒否設定解除のお願い

    ご入力いただいたにも関わらず、確認メールが届かない場合、原因としてはご自身のメールアドレスの入力誤りのほか、お持ちの携帯電話の設定で受信拒否をされている事例があります。

    確認のためもう一度メールアドレスをお願いします。(Fill in your e-mail address one more just in case.)【必須】

    体温(Body temperature)【必須】

    ℃

    頭痛(headache)【必須】

    発熱(fever)【必須】

    せき(cough)【必須】

    たん(phlegm)【必須】

    鼻汁(nasal discharge)【必須】

    のどの痛み(sore throat)【必須】

    腹痛(abdominal pain)【必須】

    下痢(diarrhea)【必須】

    吐き気(nausea)【必須】

    嘔吐(vomiting)【必須】

    倦怠感(fatigue)【必須】

    関節痛(Joint pain)【必須】

    息苦しさ(shortness of breath)【必須】

    上記の症状はいつから(When did that start from?)

    2週間以内に海外に行きましたか(Did you go abroad in the past two weeks?)【必須】

    仕事で海外の人と接触はありますか(Do you meet people from different countries at work?)【必須】

    今飲んでいるお薬がありますか(Are you taking any medicines?)【必須】

    現在妊娠中または授乳中ですか。男性の方は“いいえ”にしてください。(Are you pregnant or is there possibility of pregnancy? Are you currently breastfeeding babies? If you are a man, just mark “NO”.)【必須】

    手術歴・持病(Medical history・surgical history)

    食べ物・薬などでアレルギーはありますか。(Do you have any food or medication allergies？)

    新型コロナの検査を希望しますか？(Do you want to get a test for COVID-19 ?)【必須】

    インフルエンザの検査を希望しますか？(Do you want to get a test for flu?)【必須】

    職場名または学校名(Where is your workplace or school？)【必須】

    学年（例：〇年〇組）

    小学生のみ体重

    kg

    新型コロナ感染者との接触はありますか。(Did you have contact with anyone who had tested positive for COVID-19 ?)【必須】

    風邪の症状のある方と接触はありますか。(Did you have contact with anyone who have cold-like symptoms?)【必須】

    車でお越しの方は車のナンバー(If you come by car, let us know your license(number) plate.)


    時間が経っても当院から電話がない場合、お手数ですが、当院までお電話をお願い致します。

    TEL：0957-25-8880

    マスクを着用し、保険証・お薬手帳をご持参ください

    Be sure to wear a mask and bring your health insurance ID card and your medicine notebook system with you.

    会計は1か月後にお願いになる場合があります

    In order to avoid infecting others, please come to pay the medical expenses one month later. (We will call you in advance.)

    問診票はFAXでも受け付けております。
    下記より、問診票をダウンロードしていただき、
    ご記入後、0957-25-8882までFAXをお願いいたします。

    問診票（PDFファイル）